障害学会第13回大会（2016年度）
自由報告申込書

■報告者（共同報告の場合は代表者）	
		
所属		障害学会入会年度	　　　　年度入会	
住所：〒
TEL：　　　　　　　FAX：　　　　　　　　
E-mail: 	
□共同報告者（該当する場合のみ）	
		所属		
		所属		
■希望する報告形態（下記のいずれかを選択のこと）
１　壇上での報告を希望　　　２　ポスター報告を希望　　　３　どちらでもよい
※ 大会で可能な壇上報告数は限られていますので、選考の上、ポスター報告に回っていただくことがあります。	
■報告題目（40字以内）
	
■報告キーワード（3つまで）	
■障害学会での報告を希望する理由（400字以内）

	
（次頁に続く）

■報告要旨（2,000字以内）［註、文献等も含む］
※ＨＰ上に記載のある他学会等の研究指針を参照のうえ、必要な倫理的配慮への言及をお願いします。
※ 本註記を削除の上、以下のスペースを用いて、各自2,000字以内で作成してください。