障害学会第12大会　参加申込書

＊事前申込み締切日：2015年10月23日（金）24時まで
＊参加申込書送付方法（下記、アドレスまで添付）
大会事務局メールアドレス：jsds2015conference●gmail.comの●を@に変えて送信）
＊参加費の事前口座振り込みにご協力ください。振込先は大会HPでご確認ください。

記入日：　年　月　日


名前(よみがな)：

所属（記入自由）：

連絡先：
住所　

連絡先：email

内訳（該当項目に〇をつけて下さい。）	　　

1参加費（事前申込み）　　＜ 一般会員　・　割引会員 ＞
2懇親会費（事前申込み）　＜ 一般会員　・　割引会員 ＞

※非学会員は事前申込ができません。

備考
（合理的配慮）	

※預かり保育ご希望の場合は、上記「備考欄」に、「預かり保育希望」と明記した上で、ご希望の時間帯（「午前」「午後」）をお知らせください。
記入例１　：　11月7日（土）　午前のみ　　
記入例２　：　11月8日（土）　午前・午後とも　

【以上】